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基础信息
所有题目均为必填项。编号请咨询操作人员。
1
请填写在本次实验中你的编号
2
请填写你的学院名称
3
请填写你的专业名称
4
请填写你的民族（如：彝族）
5
请填写你的住址（如xx省xx市）
6
请填写你的年龄
7
你的性别是
1.男
2.女
8
你最近一周内有感冒发烧的情况吗？
1.没有
2.有
9
你最近有吃任何类型的保健食品吗？（如鱼油、叶黄素、维生素、DHA藻油等）
1.没有
2.有
10
请填写你具体吃了哪些保健食品（每种之间使用中文逗号隔开）
11
在最近两周内，你使用过什么药物吗？
1.没有
2.有
12
1请填写你所服用的药物的具体名称 (若服用了多种药物则名称之间用中文逗号隔开)
13
1你有任何生理疾病吗？（如心脏病，哮喘病，糖尿病，高血压，高血脂等）
1.没有
2.有
14
请填写你所患疾病的名称（如你患有多种类型的疾病请将名称用中文逗号隔开）
15
你现在有确诊任何精神类疾病吗？
1.没有
2.有
16
请填写你所患精神或心理疾病的具体名称（若同时患多种精神或心理疾病，请将名称之间用中文逗号隔开）
17
你有精神类疾病史吗?
1.没有
2.有
18
请填写你曾患过的精神类疾病的具体名称（若超过一种，请在各名称之间用中文逗号间隔开）
19
你目前是否感冒、发烧、流鼻涕、咳嗽或喉咙肿痛？
1.否
2.是
20
你在近两天内是否有饮酒？（48小时内）
1.否
2.是
21
你的惯用手是哪只手？
1.右手
2.左手
22
你有色盲或色弱吗？
1.没有
2.有
23
你患有脑类疾病吗？诸如脑瘤、脑震荡、脑部损伤（包括外伤）、癫痫、中风、脑炎等。
1.没有
2.有
24
请填写你所患脑类疾病的名字或情况
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